Nel giugno 2022 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha prodotto un promemoria di cinque pagine per ricordare gli elementi chiave e i consigli per l’implementazione delle precauzioni standard. Rispetto alle misure che tutti noi conosciamo, che fanno riferimento alle raccomandazioni del CDC di Atlanta, vengono proposte alcune interessanti integrazioni.

Prevenzione rischio infettivo: precauzioni standard Oms aggiornate

Le precauzioni standard nascono come risposta alla protezione dell’operatore dal rischio di contrarre una infezione in un paziente asintomatico, inizialmente identificate come precauzioni universali (1985-1988), in risposta all’epidemia da HIV, diventano precauzioni standard nel 1996 con la revisione delle linee guida del CDC sulle misure di isolamento

Mentre le precauzioni universali erano rivolte alla tutela dell’operatore dal contatto con il sangue le precauzioni standard identificano nel contatto con tutti i fluidi corporei (es. urine, feci) il rischio per l’operatore di acquisire una infezione, sulla base anche delle indicazioni che provenivano dalle raccomandazioni proposte da un gruppo di internisti americani identificate come isolamento da sostanze corporee (1987).

La revisione delle linee guida del CDC del 2007 vede integrare le misure di protezione dell’operatore con le nuove raccomandazioni “sull’etichetta della tosse/l’igiene respiratoria”.

Il rischio per gli operatori, si evidenzia con questa integrazione, non viene solo più dal contatto con i fluidi di pazienti asintomatici o da superfici contaminate ma anche da pazienti sintomatici che tossiscono, starnutiscono o con congestione e secrezioni nasali. Ma le linee guida del 2007 vedono anche l’introduzione di misure a tutela del paziente con le raccomandazioni sulle pratiche di iniezione sicura e le pratiche per il controllo delle infezioni per procedure speciali di puntura lombare.

La diffusione delle multiresistenze antibiotiche ha fatto intravedere in queste misure la risposta più semplice e utile per prevenirle. Le precauzioni standard con il tempo sono quindi diventate le misure di base per la prevenzione e controllo del rischio infettivo a tutela dell’operatore e dei pazienti, in questa chiave di lettura ci vengono proposte nel giugno 2022 dall’Oms.

Si legge infatti che le precauzioni standard mirano a proteggere entrambi: gli operatori sanitari e i pazienti riducendo il rischio di trasmissione di microrganismi sia riconosciuti che non riconosciuti.

Sono lo standard minimo per la prevenzione delle infezioni e per le pratiche di controllo (IPC) che dovrebbero essere utilizzate da tutti gli operatori sanitari, durante la cura di tutti i pazienti, sempre, in ogni ambiente. Se applicate in modo coerente le precauzioni standard, possono impedire la trasmissione di microrganismi tra pazienti, operatori sanitari e l'ambiente.

L’Oms ci propone l’elenco degli elementi chiave che rivedono quello che tutti noi conosciamo con riferimento alla indicazione del CDC di Atlanta con quattro importanti novità.

Precauzioni standard per la prevenzione del rischio infettivo (Oms 2022)

Valutazione del rischio (novità) Igiene delle mani Igiene respiratoria ed etichetta della tosse Collocazione del paziente Dispositivi di barriera e di protezione individuale Guanti Sovracamice Mascherina chirurgica Facciale filtrante (novità) Protezione per gli occhi Tecnica asettica (novità) Iniezioni sicure e prevenzione delle lesioni da taglio e punta Sanificazione ambientale Movimentazione della biancheria Gestione dei rifiuti Decontaminazione e ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili (novità)

Il documento ci propone in estrema sintesi, le indicazioni rivolte alle organizzazioni per la loro implementazione che fanno riferimento agli aspetti strutturali e organizzativi e gli elementi chiave per la pratica quotidiana.

Le prime sono rivolte ai “decisori” coloro che devono mettere in condizioni la struttura, il modello organizzativo e le risorse affinché queste misure possono essere applicate dagli operatori.

I secondi sono rivolti al singolo operatore perché identifichi quei comportamenti virtuosi per la prevenzione del rischio.

Valutazione del rischio

La prima novità è rappresentata dalla valutazione del rischio, da effettuarsi sempre prima di ogni interazione con l’assistito. Valutare il rischio vuol dire applicare quelle misure e soprattutto quelle “barriere” affinché tutto il corpo dell’operatore, non solo le sue mani, ma anche le braccia, il tronco e il viso siano protetti dal contatto con i fluidi corporei che rappresentano la via di diffusione dei microrganismi da distretti corporei infetti o colonizzati dell’assistito.

Tale valutazione prescinde dalla conoscenza della microbiologia o delle malattie infettive, ma deve tener conto nella scelta delle misure protettive:

• Della procedura che si andrà ad effettuare (es. prelievo ematico: potenziale contatto con sangue; inserimento catetere vescicale: potenziale contatto con le urine ecc.)
• Degli eventuali segni e sintomi del paziente (es. tosse, ferite aperte, ecc.)
• Delle condizioni strutturali (es. camera singola, ambiente di pronto soccorso, ecc.)
• Delle competenze dell’operatore (es. neoassunto, operatore in formazione, nuova procedura ecc.)

Le organizzazioni devono formare gli operatori a un modello di applicazione delle precauzioni standard attraverso la “valutazione del rischio nel punto di assistenza”. I facciali filtranti, seconda novità dopo la valutazione del rischio. Già nella revisione delle linee guida del CDC (2007) si era compreso, dopo la prima epidemia (2003) da Sars-CoV1, che il rischio infettivo per gli operatori sanitari veniva anche dai microrganismi presenti nel tratto respiratorio degli assistiti quando questi erano sintomatici (es. tosse o secrezioni nasali, ecc.) e si erano così introdotte nuove precauzioni per questa via di diffusione (galateo della tosse e igiene respiratoria).

Con la pandemia da Sars-CoV2 si sono estese le misure di protezione verso questa via di trasmissione legandola a quelle procedure che generano aerosol e che quindi possono produrre droplet nucleici (goccioline inferiore a 5 micron) che, per la loro dimensione possono raggiungere gli alveoli e aumentare le probabilità di infezioni delle basse vie aeree.

Per queste procedure devono essere indossati correttamente il facciale filtrante, un DPI che è indicato come misura di prevenzione per le malattie infettive che si diffondono per via aerea (es. TBC polmonare)

L’Oms elenca le procedure che generano aerosol, quali: intubazione tracheale, ventilazione non invasiva (ad esempio, pressione positiva delle vie aeree BiLevel, pressione positiva continua delle vie aeree), tracheotomia, rianimazione cardiopolmonare, ventilazione manuale prima dell'intubazione, broncoscopia, induzione dell'espettorato mediante l'uso di soluzione salina ipertonica nebulizzata, odontoiatria e procedure autoptiche.

Le ultime due novità sono rivolte entrambi alla prevenzione del rischio durante le pratiche invasive, cioè quelle pratiche, come gli accessi vascolari o una ferita chirurgica che creano una via di “interazione” tra l’ambiente e la cute dell’assistito ricchi di microrganismi e i nostri organi interni che non essendo a diretto contatto con il mondo esterno vivono fisiologicamente bene senza nessuna interazione con i microrganismi.

Le misure di prevenzione delle pratiche invasive entrano così a far parte delle precauzioni standard. Nelle raccomandazioni del CDC del 2007 se ne faceva riferimento in relazione solo a due pratiche invasive: le pratiche per le iniezioni sicure e per il controllo delle procedure legata alla puntura lombare con la revisione.

L’Oms dando indicazioni per la tecnica asettica e la decontaminazione e il ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili introduce gli elementi di base delle misure di prevenzione nella gestione e inserimento di dispositivi medici invasivi o per quelle pratiche che interrompono l’integrità del mantello cutaneo e delle mucose.

Tali misure devono evitare o minimizzare l’ingresso dei microrganismi in quei distretti corporei normalmente sterili attraverso:

• Una corretta antisepsi cutanea
• Una tecnica no-touch che non contamina di dispositivi medici sterili e i tessuti
• L’utilizzo di dispositivi medici riutilizzabili correttamente ricondizionati

Queste raccomandazioni offrono risposte di prevenzione del rischio infettivo sulla base delle conoscenze delle modalità di diffusione e sopravvivenza dei microrganismi, ma per la loro implementazione è vincolante tener conto di specifiche normative correlate ai processi di prevenzione e controllo del rischio, quali:

• La normativa sulla sicurezza dei lavoratori per quanto riguarda la valutazione del rischio e la scelta dei DPI e le eventuali verifiche sul corretto indossamento
• La normativa sulla gestione dei rifiuti speciali
• La normativa sul ricondizionamento dei dispositivi medici sterili

Tali norme non sono in contrasto con le indicazioni contenute nel documento Oms, ma entrano nello specifico dei singoli processi (es. fasi del processo di sterilizzazioni), contestualizzano l’utilizzo dei dispositivi di protezione e le responsabilità per la protezione dei lavoratori, rendono sicura la gestione dei rifiuti speciali definendo regole sia per il produttore che per chi dovrà coordinare il suo smaltimento in maniera da evitare rischi per la comunità e per l’ambiente.

Indicazioni alle organizzazioni per l'implementazione

Politica sanitaria

• Promuovere un clima di sicurezza
• Sviluppare politiche che facilitino l'attuazione delle pratiche di infection prevention e control (IPC), cioè di prevenzione e controllo del rischio infettivo
• Fornire risorse per i programmi IPC e per l’applicazione delle precauzioni standard

Valutazione del rischio

• Formare gli operatori sanitari sul riconoscimento e la valutazione precoce del rischio di esposizione a sangue e fluidi corporei – incluso secrezioni/escrezioni, schizzi e/o aerosol e contatto con superfici contaminate
• Formare gli operatori sanitari sulle azioni per ridurre il rischio di esposizione ad agenti infettivi
• Eseguire una valutazione del rischio all'interno delle strutture sanitarie in relazione al tipo di utenza che vi accede, al livello di assistenza che viene fornita (comprese le procedure comuni), ai sistemi di controllo e alle modalità di applicazione delle misure di prevenzione
• La formazione deve tener conto di questa valutazione del rischio

Igiene delle mani

• Rendere disponibile nel punto di assistenza la soluzione idro-alcolica
• Rendere disponibile in tutte le strutture che forniscono assistenza sanitaria, acqua potabile e prodotti idonei per il lavaggio e l’asciugatura delle mani: sapone e salviette monouso

Dispositivi di barriera e protezione individuale (DPI)

• Formare gli operatori sanitari sul razionale e sul corretto utilizzo di DPI, sulla base della valutazione del rischio
• Fornire dispositivi di alta qualità che siano costantemente accessibile presso il punto di assistenza

Igiene respiratoria ed etichetta della tosse

• Affiggere poster all'ingresso delle strutture sanitarie per dare indicazioni sulle misure da applicare in caso di segni e sintomi respiratori
• Istruire le persone con sintomi respiratori alla pratica igiene respiratoria/etichetta per la tosse
• Posizionare forniture per l'igiene delle mani, fazzoletti, mascherine e contenitori dei rifiuti con sistema no-touch nelle aree di attesa

Sicurezza della pratica iniettiva

• Seguire le pratiche di iniezione sicura secondo una politica che faccia riferimento ai 7 passaggi per una pratica iniettiva sicura
• Definire un programma per la sorveglianza, prevenzione e gestione delle lesioni da taglio e punta

Gestione dei rifiuti

• Assicurarsi che la struttura sanitaria segua una politica (dettata dalla normativa per la gestione dei rifiuti) per minimizzare i rischi correlati alla raccolta, trasporto, stoccaggio, trattamento e smaltimento dei rifiuti

Decontaminazione e ricondizionamento di dispositivi medici riutilizzabili

• Mettere a disposizione uno spazio dedicato alla effettuazione delle misure per la decontaminazione e ricondizionamento di dispositivi medici riutilizzabili

Elementi chiave per la pratica quotidiana

A. Valutazione del rischio

Gli operatori sanitari dovrebbero: Valutare il rischio di esposizione al sangue e fluidi corporei, secrezioni/ escrezioni, schizzi e/o aerosol o contatto con superfici contaminate prima di qualsiasi attività assistenziale o di cura Identificare le azioni appropriate per ridurre il rischio di esposizione ad agenti infettivi Domandarsi prima di qualsiasi interazione con il paziente: Ho bisogno di protezione prima di assistere il paziente perché esiste il rischio di esposizione a sangue o fluidi corporei, secrezioni, escrezioni, schizzi e/o aerosol? Ho bisogno di protezione prima di assistere il paziente perché ha sintomi di infezione non diagnosticata (es. febbre, tosse, diarrea), che richiedono precauzioni basate sulla trasmissione? Ho bisogno di protezione per quello che sto per fare perché il paziente ha un'infezione nota, che richiede precauzioni basate sulla trasmissione

B. Igiene delle mani

Gli operatori sanitari dovrebbero: Eseguire l'igiene nei cinque momenti dell’igiene delle mani Prendersi cura delle mani utilizzando crema e lozioni protettive, almeno ogni giorno Riassunto della tecnica Se le mani non sono visibilmente sporche e la soluzione idro-alcolica è disponibile è da preferire la frizione idro-alcolica Applicare una quantità sufficiente di prodotto per la frizione delle mani a base alcolica per coprire tutte le aree delle mani; strofinare le mani fino a quando non sono asciutte (20-30 secondi) Eseguire il lavaggio delle mani con acqua e sapone se le mani sono visibilmente sporche. Bagnare le mani e applicare il sapone; strofinare tutte le aree delle mani (40-60 secondi); sciacquare le mani e asciugarle accuratamente con una salvietta monouso

C. Igiene respiratoria ed etichetta della tosse

Gli operatori sanitari dovrebbero applicare misure di controllo della fonte con persone che presentano sintomi respiratori e: Chiedere alla persona di indossare una mascherina chirurgica o utilizzare un fazzoletto mentre tossisce per coprirsi la bocca e il naso Collocare nelle zone comuni di attesa almeno ad un metro di distanza le persone con sintomi respiratori dalle altre persone

D. Collocazione del paziente

Dovrebbe essere utilizzata una camera singola in un paziente che presenta un rischio di trasmissione ad altri (ad esempio, se potrebbe contaminare l’ambiente o presenta sintomi di un'infezione trasmissibile)

E. Dispositivi di barriera e di protezione individuale (DPI)

Gli operatori sanitari dovrebbero: Scegliere i DPI in base alla valutazione del rischio Rimuovere ed eliminare correttamente i DPI quando si lascia la stanza del paziente ed eseguire l'igiene delle mani Eliminare e sostituire i DPI se danneggiati, sporchi o bagnati Queste indicazioni sono di carattere generale occorre tener conto del proprio documento di valutazione del rischio.

E.1 Guanti

Gli operatori sanitari dovrebbero: Gli operatori sanitari dovrebbero: Indossare i guanti durante le attività che possono comportare l'esposizione a sangue e altri fluidi corporei, nelle precauzioni da contatto e in quelle situazioni indicate durante gli episodi epidemici Rimuovere i guanti dopo essersi presi cura di un paziente, lo stesso paio di guanti non deve essere indossato per la cura di più di un paziente Cambiare i guanti tra una procedura e l’altra sullo stesso paziente se ci si sposta da un sito del corpo contaminato a un altro sito del corpo Ricorda che indossare i guanti non è sostitutivo per l'igiene delle mani Indossare guanti sterili per procedure asettiche, ad esempio intervento o inserimento del catetere venoso centrale

E.2 Sovracamice

Gli operatori sanitari dovrebbero: Indossare un sovracamice per proteggere la cute ed evitare di sporcare la divisa durante attività che possono generare schizzi o spruzzi di sangue, fluidi corporei, secrezioni o escrezioni Rimuovere il camice sporco il prima possibile ed eseguire l’igiene delle mani Se il camice non è resistente ai fluidi e si prevede che la procedura possa comportare la possibilità di schizzi di fluidi contaminati dovrebbe essere indossato un grembiule o un sovracamice impermeabile

E.3 Mascherina chirurgica

Gli operatori sanitari dovrebbero: Indossare una mascherina chirurgica per proteggere le mucose del naso e della bocca dagli schizzi o spruzzi di fluidi corporei, secrezioni respiratorie e sostanze chimiche Indossare una mascherina chirurgica per proteggere il paziente durante procedure asettiche (ad es. durante un intervento chirurgico e inserimento accessi venosi centrali

E.4 Facciali filtranti (novità)

Gli operatori sanitari dovrebbero: Indossare un facciale filtrante (es. FFP2, FFP3) per proteggersi dalla produzione di droplet nucleici (minuscole particelle che fluttuano nell'aria) e/o durante l'esecuzione di procedure che generano aerosol) Eseguire un “fit test”* prima di utilizzare un facciale filtrante per la prima volta ed eseguire un controllo della tenuta ogni volta che lo si utilizza Sostituire il facciale filtrante se danneggiato, sporco o bagnato o se la respirazione diventa difficile. *strumento per verificare che il facciale filtrante sia adeguato alle caratteristiche del viso della persona ed aderisca perfettamente

E. 5 Protezione degli occhi

Gli operatori sanitari dovrebbero: Indossare una protezione per gli occhi (visiera oculare, occhiali) o uno schermo facciale per proteggere le mucose degli occhi durante le attività che possono generare schizzi o spruzzi di sangue, fluidi corporei, secrezioni ed escrezioni Assicurarsi che gli occhiali si adattino sopra e intorno agli occhi o le lenti graduate personali Assicurarsi che una visiera copra la fronte, si estenda sotto il mento e avvolga il lato del viso

F. Tecnica asettica (novità)

Gli operatori sanitari dovrebbero: Utilizzare dispositivi medici sterili per tutte le procedure asettiche Utilizzare una tecnica asettica per l'inserimento e la gestione di tutti i dispositivi invasivi, di tutte le procedure chirurgiche e la medicazione delle ferite

G. Iniezioni sicure e prevenzione delle lesioni da taglio e punta

Gli operatori sanitari dovrebbero: Preparare le iniezioni in uno spazio di lavoro pulito e sanificato, dove c'è un basso rischio di contaminazione da sangue, fluidi corporei, schizzi o aerosol Eseguire l'igiene delle mani prima di preparare il farmaco e secondo le indicazioni dei cinque momenti dell’igiene delle mani Utilizzare una siringa sterile e con sistema sicurezza Utilizzare fiale e flaconi sterili Utilizzare sempre una siringa e un ago sterili sia prelevare e per ricostituire i farmaci e non lasciare mai un ago nel setto di un flacone Evitare l'uso di flaconcini multidose o, se utilizzati, dedicare il flaconcino per uso mono paziente Etichettare il flaconcino multidose con la data di apertura e smaltire secondo le istruzioni del produttore o quando la sterilità è compromessa Effettuare l’antisepsi con il 60-70% di alcol prima della procedura Rendere disponibile contenitore per oggetti taglienti resistente alla perforazione smaltimento in modo corretto Non rincappucciare piegare, rompere, manipolare o rimuovere manualmente l'ago dalla siringa Smaltire il contenitore per taglienti quando è pieno per tre quarti, dopo averlo chiuso

H. Sanificazione ambientale

Gli operatori sanitari dovrebbero: Sanificare e disinfettare le aree di cura del paziente almeno una volta al giorno, prestando particolare attenzione alle superfici high-touch Gestire le fuoriuscite di sangue e fluidi corporei/ sostanza il più presto possibile, in conformità con il locale protocolli

I. Manipolazione e trasporto adeguato della biancheria

Gli operatori sanitari dovrebbero: Manipolare con cura la biancheria sporca per prevenire contaminazione personale e trasferimento ad altri pazienti Conservare la biancheria pulita in modo da proteggerla da contaminanti ambientali

J. Gestione dei rifiuti

Gli operatori sanitari dovrebbero: Smaltire i rifiuti contaminati da sangue, fluidi corporei, secrezioni ed escrezioni come rifiuti infetti pericolosi, in conformità con le normative locali Smaltire direttamente tessuti umani e rifiuti di laboratorio associati alla lavorazione dei campioni come pericolosi rifiuti infettivi Minimizzare la quantità di rifiuti prodotti dalla struttura sanitaria

K. Decontaminazione e ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili (novità)

Gli operatori sanitari dovrebbero: Maneggiare attrezzature sporche di sangue, fluidi corporei, secrezioni ed escrezioni in un modo che impedisce la pelle e l'esposizione delle mucose, contaminazione degli indumenti e trasferimento di agenti patogeni ad altri pazienti o all'ambiente Pulire e disinfettare (o sterilizzare, a seconda del tipo e uso di attrezzature per la cura del paziente) attrezzature riutilizzabili prima dell'uso con altri pazienti Smaltire i dispositivi medici monouso dopo ogni utilizzo Detergere, disinfettare o sterilizzare le attrezzature riutilizzabili/ dispositivi secondo le istruzioni del produttore, gli standard nazionali o internazionali