Profilassi malattia tromboembolica in gravidanza e puerperio

Tutte le donne che affrontano una gravidanza dovrebbero essere sottoposte ad una attenta valutazione dei fattori di rischio di tromboembolismo venoso (TEV) nelle prime settimane di gestazione o prima della gravidanza. Dopo aver eseguito lo screening e valutato il rischio tromboembolico è opportuno iniziare il prima possibile la profilassi, che potrà essere protratta fino a sei settimane dopo il parto.

Terapia in gravidanza e in puerperio

Nelle donne a rischio di trombosi venosa profonda (TVP) sia in gravidanza che in puerperio la terapia con anticoagulanti viene utilizzata come profilassi antitrombotica assieme ai mezzi fisici:

• Anticoagulanti orali, i dicumarolici attraversano la placenta e hanno un’azione teratogena o, se utilizzata tra la sesta e la dodicesima settimana di gestazione, possono determinare “l’embriopatia da warfarin” che causa ipoplasia nasale, atrofia ottica, ritardo mentale di vario grado, microcefalia, macroftalmia. Mentre nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza sembra essere ragionevolmente sicura, ma rimane consigliata passare alla terapia eparinica 4 settimane prima della data presunta del parto, per ridurre il rischio di complicanze emorragiche materne o neonatali (in particolare cerebrali in caso di parto per via vaginale). Con l’allattamento rimane esiguo passaggio dei dicumarolici nel latte materno che rende compatibile il loro utilizzo in gravidanza
• Eparina non frazionata (ENF) ed eparine a basso peso molecolare (EBPM), non attraversano la placenta. In gravidanza le EBPM sono preferite alla ENF per una maggiore maneggevolezza e per la ormai comprovata sicurezza per il feto e per la madre
• Fondaparinux, il suo uso in gravidanza è suggerito esclusivamente in caso di allergia all’eparina. È sconsigliato durante l’allattamento
• Aspirina a basso dosaggio: non esistono studi controllati sull’uso dell’aspirina per la profilassi del TEV in gravidanza. Può essere somministrata durante l’allattamento
• Inibitori orali diretti della trombina e gli inibitori anti-xa: non è noto il rischio riproduttivo legato all’uso di questi nuovi farmaci in donne gravide. Si sconsiglia la somministrazione di questi farmaci in gravidanza e durante l’allattamento
• Calze elastiche

Le indicazioni all’uso delle calze elastiche a compressione graduata sono:

• Gravide ospedalizzate nelle quali è controindicata la terapia con EBPM
• Puerpere post cesareo ospedalizzate (sottoposte contemporaneamente a profilassi con EBPM) ed a rischio particolarmente elevato di TEV (precedente TEV, coesistenza di più di tre fattori di rischio per TEV)
• Gravide con pregresso TEV (in trattamento contemporaneo con EBPM)
• Gravide che affrontano viaggi di durata superiore a 4 ore

Tutte le donne con pregressa TEV dovrebbero indossare una calza elastica a compressione graduata di 30 40 mmHg per almeno due anni, per prevenire l’insorgenza della sindrome post trombotica.

Definito lo score e categorizzato il rischio TEV si può impostare il piano terapeutico profilattico prenatale e in puerperio e somministrare le EBPM come farmaco di scelta per la profilassi della malattia Trombo Embolica in gravidanza e puerperio.

MTE: profilassi prenatale

Livello di rischio/score	Strategia preventiva	Modo di somministrazione	Durata
Rischio alto SCORE > = 4 o tutti i casi di profilassi antenatale già in corso	Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche	1^ dose: dopo visita specialistica, al momento della diagnosi di gravidanza e comunque dal I trimestre	Tutta la gravidanza
Rischio intermedio SCORE 3	Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche	1^ dose: iniziare alla 28^ settimana di gestazione	Dalla 28^ settimana di gestazione fino al termine della gravidanza
Rischio basso SCORE < = 2	Mobilizzazione precoce ed evitare disidratazione

Comportamento al parto: sospendere la somministrazione di EBPM all’inizio del travaglio. La successiva somministrazione non deve essere fatta prima di 4 ore dopo il parto.

MTE: profilassi postpartum

Livello di rischio/score	Strategia preventiva	Modo di somministrazione	Durata
Rischio Alto SCORE > 3	Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche	1^ dose: • se TC in anestesia generale dopo almeno 8 ore • se TC in spinale dopo 12 ore • se parto vaginale senza epidurale dopo almeno 4 ore • se parto vaginale con epidurale dopo 6 ore Dosi successive: ogni 24 h, iniziando 24 h dopo la 1^ dose	6 settimane dopo il parto
Rischio Intermedio SCORE > = 2	Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche		Almeno 10 giorni dopo il parto
Rischio Basso SCORE SCORE < 2	Mobilizzazione precoce ed evitare disidratazione
Rimozione catetere epidurale	Nel postpartum, la rimozione dell'eventuale catetere epidurale può essere effettuata dopo almeno 12 ore dall'ultima somministrazione di EBPM; 1° dose dopo almeno 6 ore dalla rimozione

Dosi suggerite per la tromboprofilassi con EBPM in gravidanza e puerperio

Peso materno	Dose di Enoxaparina in mg	Dose di Enoxaparina in U.I
< 50 Kg	20 mg/die	2.000 U.I/die
50-90 Kg	40 mg/die	4.000 U.I /die
91-130 Kg	60 mg/die	6.000U.I/die
131-170 KG	80 mg/die	8.000 U.I/die
>170 kg	0.6 mg/kg/die	60 U.I /kg/die
Alte dosi profilattiche per donne tra 50-90 Kg	40mg ogni 12 ore	4.000 U.I ogni 12 ore

L’EBPM a dose adattata deve essere sospesa 24 ore prima dell’induzione del parto) o del taglio cesareo di elezione e ripresa solo dopo 6 ore dal parto vaginale e 8 12 ore dal taglio cesareo (o comunque dall’inserzione del catetere peridurale) al fine di ridurre il rischio emorragico peripartum.

La terapia con EBPM sarebbe da evitare, sospendere o post-porre nelle donne a rischio di sanguinamento, ma solo dopo adeguata valutazione del rapporto dei rischi trombotici ed emorragici. Le donne con precedenti reazioni allergiche all’EBPM dovrebbero utilizzare preparazioni alternative o altre forme di profilassi.

Nelle donne con fattori rischio sia di TEV che emorragici o nelle allergiche la gestione andrebbe condivisa con un esperto in disturbi della coagulazione in gravidanza. Se possibile, è opportuno privilegiare metodiche non farmacologiche di tromboprofilassi (calze elastiche, idratazione adeguata, evitare l’immobilità prolungata).