Irc e terapia nutrizionale: Competenze e responsabilità dell'infermiere
Terapia nutrizionale nell'insufficienza renale cronica
Affinché il raggiungimento degli obiettivi abbia successo è necessario mettere in atto una strategia basata sulla valutazione e la gestione della aderenza terapeutica del paziente alla terapia nutrizionale.
Ogni stadio della malattia renale cronica è caratterizzato da strategie terapeutiche diverse con diversi obiettivi di cura e gestione della patologia:
- Rallentare la progressione della malattia
- Prevenire l’eccessivo introito di proteine, gestione delle comorbilità come il diabete, ipertensione e dislipidemie
- Prevenire e trattare i disordini elettrolitici
- Mantenere un buono stato nutrizionale nel trattamento sostitutivo e prevenire e trattare la cosiddetta PEW/PEM (Protein-Energy Wasting/Protein-Energy Malnutrition), ovvero una complessa condizione in cui si verifica una deplezione proteico-energetica che colpisce il paziente nefropatico e che risulta riduttivo definire soltanto come uno stato di malnutrizione
- Migliorare la qualità della vita.
Dieta ipoproteica nell’insufficienza renale cronica
Dalla vastissima letteratura emergono opinioni controverse riguardanti il timing della dieta ipoproteica: quando iniziare la terapia nutrizionale con la restrizione o eliminazione dell’introito di proteine nella dieta?
Alcuni esperti, supportati da diversi studi, affermano che la terapia nutrizionale non ha effetti significativi sul controllo del GFR (Glomerular Filtration Rate) e quindi ritardare la progressione dell’insufficienza renale cronica, ma sicuramente ha un impatto sulla mortalità ed è utile per ritardare l’ingresso in dialisi, prevenire e correggere i sintomi legati alle alterazioni metaboliche.
Molti autori indicano per l’inizio della dieta ipoproteica lo stadio 4-5 della malattia renale cronica, quando il valore del GFR <25ml/min salvo se prima in caso di importante proteinuria e diabete.
Secondo le raccomandazioni KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), il consumo giornaliero di proteine nel paziente allo stadio 4-5 dovrebbe essere di 0,8gr/Kg/die, mentre per KDOQI 2006 il consumo dovrebbe essere di 0,6gr/kg/die con GFR <20ml/min.
L’apporto energetico suggerito è di 30-35 kcal/kg/die tenendo conto dell’età anagrafica e dell’attività fisica.
La Società Italiana di Nefrologia ha pubblicato nel 2003 le Linee Guida per la Terapia Conservativa nelle quali, anche in questo caso, non si definisce il timing della terapia nutrizionale anche se a fronte dei benefici sulle alterazioni metaboliche è preferibile un intervento precoce senza però definire a quale stadio della malattia introdurre la dieta ipoproteica.
L’uremia cronica causa la ritenzione di tossine derivanti dal catabolismo proteico che nel soggetto sano vengono eliminate con le urine.
Insufficienza renale cronica e dieta iposodica
Generalmente, per quanto riguarda gli altri elementi nutrizionali, la restrizione di sodio è utile per salvaguardare la funzione renale residua oltre che per ridurre la pressione sanguigna e l’edema. La quantità ideale è circa 5gr/die.
Fosfati e Irc
I fosfati, soprattutto nella fase terminale della Mrc, causano iperfosforemia che rappresenta un forte predittore di mortalità. Tuttavia non ci sono evidenze rispetto a restrizioni drastiche di fosfati nella dieta anche perché questi si trovano in moltissimi additivi alimentari difficilmente gestibili senza incorrere nel rischio di malnutrizione.
Per questo motivo è raccomandato il trattamento dell’iperfosforemia con farmaci specifici come chelanti del fosforo evitando eccessive restrizioni dietetiche benché molti clinici raccomandino di non superare 1gr/die di introito di fosforo.
Irc e potassio
Infine le altre principali restrizioni dietetiche riguardano soprattutto l’introito di potassio contenuto nella frutta e in alcune verdure, ma ciò riguarda soprattutto i pazienti allo stadio terminale e in trattamento dialitico.
Terapia nutrizionale tra fase conservativa e dialisi
Dal punto di vista metodologico si distingue dunque la terapia nutrizionale nella fase conservativa della malattia - allo scopo di controllare adeguatamente i livelli di urea, mantenere l’equilibrio del metabolismo calcio-fosforo-paratormone, controllare l’acidosi metabolica, prevenire la malnutrizione e ritardare l’ingresso in dialisi - e la terapia nutrizionale in dialisi, che a sua volta può modificarsi a seconda se si esegua emodialisi o dialisi peritoneale.
Nel paziente in emodialisi il fabbisogno proteico è > 1,1 g / kg / die mentre nel paziente in dialisi peritoneale è >1,2g/kg/die ed assumono una fortissima importanza le restrizioni di liquidi e di cibi ricchi di potassio e fosforo.
Nella valutazione dello stato nutrizionale non si può prescindere dalle abitudini alimentari dei pazienti e anche dalla loro provenienza culturale ed etnica.
Nei paesi occidentali, per esempio, l’apporto di proteine e sale nei regimi alimentari è ben oltre la soglia raccomandata per una corretta alimentazione. Altro aspetto da considerare è la natura delle proteine assunte, nel senso che non tutte sono uguali.
Il parametro da tener presente è il Valore Biologico delle proteine, ovvero la ricchezza o meno di aminoacidi essenziali.
In altri termini il valore biologico, che va da 100 a 0, è il rapporto fra la quantità di aminoacidi trattenuti dall’organismo e quelli introdotti con l’alimentazione.
Ci sono proteine ad alto valore biologico (cioè carne, pesce, uova) che sono da preferire alle proteine a basso valore biologico come quelle di natura vegetale. Quando si prescrive una dieta ipoproteica, in accordo con le linee Guida internazionali, si raccomanda che almeno il 50% dell’introito di proteine abbia un alto valore biologico.
I metodi di cottura
Altro elemento importante da tener presente soprattutto quando si pianifica l’intervento educativo, sono i metodi di cottura degli alimenti, perché molte proteine si deteriorano a seconda di come gli alimenti vengono cotti.
I metodi di cottura sono importanti anche per quanto riguarda il contenuto di potassio e sodio.
Insufficienza renale cronica e malnutrizione: La Pew
La malnutrizione - o meglio la PEW - nell’insufficienza renale cronica è una condizione più comune di quanto si pensi e spesso sottovalutata e non diagnosticata correttamente.
Nella popolazione affetta da Mrc, che ancora non è sottoposto alla dialisi, la prevalenza della malnutrizione è molto elevata (41%) ed è associata ad un più elevato tasso di mortalità e di ospedalizzazione.
Altro dato significativo è che nonostante le innovazioni tecnologiche abbiano notevolmente migliorato la qualità dei trattamenti dialitici e di conseguenza l’adeguatezza della dose dialitica, l’incidenza della malnutrizione non ha subito variazioni nel tempo.
Cause della malnutrizione in Irc
Può essere dovuta a diversi fattori:
- anoressia da accumulo di tossine
- restrizioni dietetiche
- depressione
- stato infiammatorio cronico
- insulinoresistenza
- acidosi metabolica
- ridotta attività fisica
- dialisi.
Prevenzione della malnutrizione in Irc
È indispensabile una valutazione che consenta di prevenire e trattare precocemente le complicanze della perdita patologica di proteine e di una inadeguata terapia nutrizionale.
A questo scopo, soprattutto negli stadi 4-5, si deve mettere in atto il monitoraggio di parametri in maniera integrata, indispensabili a valutare lo stato nutrizionale del paziente e le possibili alterazioni da correggere:
- Peso corporeo reale
- Riduzione del peso corporeo libero da edema del 5% o più in 3 mesi o 10% o più in 6 mesi
- BMI (Valutazione Globale Soggettiva (SGA) Vedi LG UKBioimpedensometria (BIA)
- Parametri antropometrici
- Forza prensile
- Ridotta albumina sierica e ridotta prealbumina
- Se il paziente è in trattamento dialitico, mantenimento della dose dialitica adeguata.
Aderenza del paziente con Irc alla terapia nutrizionale
Nelle nostre organizzazioni sicuramente c’è molto da fare in questi termini tenendo conto anche della tendenza a considerare una sana alimentazione uno degli interessi di maggior impatto sull’opinione pubblica (basti pensare a tutti i programmi televisivi di cucina).
Da tutto ciò si evince che l’aderenza del paziente alla terapia nutrizionale è l’elemento cruciale per il successo della terapia stessa. Anche se si corre il rischio di essere ripetitivi e retorici, l’approccio integrato delle discipline e delle professionalità è la strategia vincente anche in questo caso.
Sicuramente non è sufficiente consegnare al paziente opuscoli, libretti e ricettari che sono sempre più numerosi, ben fatti e accattivanti, ma è necessario che tutte le figure coinvolte nel processo di cura acquisiscano competenze nella comunicazione efficace e nella relazione.
Tuttavia, mentre la valutazione dello stato nutrizionale e la prescrizione della terapia è una specifica competenza del Nutrizionista, del dietista e/o del Nefrologo con adeguata formazione, la valutazione e la gestione dell’aderenza alla terapia nutrizionale e la pianificazione degli interventi educativi sono specifiche competenze dell’infermiere.
La terapia nutrizionale deve affidarsi alla capacità della persona di autogestirsi o del caregiver di comprendere l’importanza della terapia per il benessere del malato. Il primo passo è valutare la capacità del paziente di comprendere le informazioni che gli vengono fornite, il suo livello di Health Literacy.
Altro elemento da valutare sono le strategie che il paziente mette in atto per gestire il regime alimentare, perché alcune di queste possono essere un ostacolo mentre altre un vantaggio. Molti pazienti, infatti, si sentono “competenti” rispetto alle modalità di gestione delle restrizioni dietetiche e della sintomatologia. Per esempio alcuni pazienti per alleviare la sete usano cubetti di ghiaccio o caramelle. Spesso utilizzano meccanismi di elusione, come ad esempio evitare cibi piccanti, evitare di stare all’aperto quando fa molto caldo.
Molti pazienti che iniziano la dialisi sono confusi e in conflitto con l'idea precedentemente appresa durante la terapia conservativa e quindi non aderiscono al nuovo regime alimentare.
Se il malato non percepisce i benefici della terapia non è incentivato ad aderire. La scarsa aderenza può essere correlata a diversi fattori quali l’età, il sesso, l’istruzione, le credenze le condizioni sociali, la mancanza di motivazione e confusione che può essere alimentata sia dal passaggio dalla terapia conservativa a quella sostitutiva, sia alla presenza di co-morbilità come il diabete.
Inoltre il paziente nefropatico è tenuto a seguire un regime terapeutico complesso e difficile che comprende le restrizioni dietetiche, la terapia farmacologica, il controllo dei liquidi, la dialisi; è sottoposto a moltissime restrizioni. Basti pensare alla limitazione di liquidi in dialisi e alla gestione anche psicologica della sete. La difficoltà nell’accettare una patologia cronica dalla quale non si guarisce, può contribuire ad aumentare la percezione della persona di aver perso il controllo della propria vita. Spesso si innesca un circolo vizioso, perché l’accumulo di tossine, il sovraccarico idrico, lo scompenso metabolico aggravano la sintomatologia e quindi anche lo stato depressivo.
Paradossalmente bassi livelli di aderenza si riscontrano spesso nei pazienti più giovani, lavoratori e di sesso maschile.
La terapia nutrizionale nella MRC è una delle più difficili da attuare e l'aderenza richiede uno sforzo significativo da parte dei pazienti. Tuttavia molti studi dimostrano che quando vengono fornite informazioni chiare e dirette l’aderenza ai regimi terapeutici migliora.
Sarebbe utile adottare strumenti di valutazione per l'identificazione delle conoscenze, dei comportamenti dei pazienti e dei loro atteggiamenti rispetto alla terapia nutrizionale ma ancor di più strumenti specifici per misurare e valutare l’aderenza alla terapia nutrizionale. Mentre sono sempre più disponibili strumenti per misurare per esempio l’aderenza alla terapia farmacologica (Medication Events Monitoring System MEMS; Scala Di Morisky; Pill Counting) misurare l’aderenza alla terapia nutrizionale è molto più complesso e sicuramente rappresenta una sfida futura per la ricerca infermieristica.