Sistema di conduzione del cuore, alcuni cenni
Cuore umano
Le parti del cuore battono normalmente in sequenza ordinata, prima avviene la contrazione dell'atrio (sistole atriale) seguita poi dalla contrazione del ventricolo (sistole ventricolare) e durante la diastole tutte le camere sono rilassate. Il battito cardiaco nasce da un sistema di conduzione cardiaca specializzata e si diffonde attraverso questo sistema a tutte le parti del miocardio.
Le strutture che compongono il sistema di conduzione sono il nodo senoatriale (nodo SA), i percorsi atriali internodali, il nodo atrioventricolare (nodo AV), il fascio di His con i suoi rami (le branche sx e dx) e il sistema del Purkinje.
Queste parti del sistema di conduzione sono in grado di scaricarsi in modo autonomo; tuttavia, il nodo SA normalmente scarica più rapidamente rispetto agli altri, con la depolarizzazione che si diffonde da essa alle altre regioni prima di spegnersi spontaneamente. Il nodo SA rappresenta quindi il normale pacemaker cardiaco, con la sua velocità di scarico che determina la velocità con cui il cuore batte. L'impulso generato dal nodo SA prende il nome di ritmo sinusale, con frequenza compresa tra i 60-100 battiti al minuto. Le onde elettriche si propagano attraverso gli atri al nodo AV che si trova nel pavimento dell'atrio destro. Lo stimolo elettrico giunto qui rallenta, in modo che la depolarizzazione dei due atri possa essere completata, riacquista poi velocità diffondendosi attraverso il tessuto specializzato nella conduzione: il fascio di His, che poi continua attraverso la rete delle fibre del Purkinje che stimolano i ventricoli. In sintesi, l'impulso elettrico partito dal nodo senoatriale arriva ai ventricoli, il cuore batte ed il sangue scorre raggiungendo tutte le parti del corpo.
Alterazioni della normale conduzione elettrica cardiaca possono richiedere l'impianto di un pacemaker che vada a sostituire il fisiologico "segnapassi"; usato tipicamente per condizioni come bradicardia marcata, blocco atrioventricolare e insufficienza cardiaca. Il pacemaker è costituito da un generatore di impulsi e da elettrocateteri; il generatore invia impulsi di natura elettrica molto simili a quelli generati dal nodo seno atriale del cuore.
Gli elettrocateteri solitamente vengono posizionati in apice ventricolare desto, così da propagare il segnale a tutto il "circuito cardioelettrico". La stimolazione indotta dal dispositivo impiantato sopperisce così alla mancata attivazione dei ventricoli attraverso le vie naturali di conduzione, ma di contro sovverte la normale sequenza di depolarizzazione delle camere cardiache, con un'onda di depolarizzazione che inizia nelle porzioni più distali e procede verso la base del cuore; questo tipo di stimolazione definita asincrona, a lungo andare, come dimostrato da diversi studi, può creare alterazioni al normale funzionamento del cuore con una riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra, una dilatazione delle camere cardiache (con conseguente rischio di scompenso cardiaco), incremento della pressione in arteria polmonare, una ridotta capacità di esercizio sino ad un'elevata mortalità.
Stimolazione Hissiana
Da alcuni anni è stata proposta un'alternativa alla consueta stimolazione effettuata con pacemaker, passando così alla stimolazione del fascio di His, ovvero a livello della giunzione atrioventricolare, sulla parete del setto interventricolare (stimolazione Hissiana) e non più della punta del ventricolo destro.
L'attivazione di questa struttura di conduzione consente una fisiologica sequenza di attivazione dei ventricoli, che procede inizialmente dall'alto verso il basso, diffondendosi attraverso le due branche principali e la muscolatura ventricolare.
La stimolazione Hissiana vede le sue origini a metà degli anni 90, quando il dottor Pramod M. Deshmukh, in Pennsylvania, supportato unicamente da una équipe infermieristica, applicò per la prima volta la tecnica in una popolazione di pazienti critici con scompenso cardiaco congestizio (classe NYHA III e IV), cardiopatia dilatativa con disfunzione sistolica sinistra (FE < 40%).
Nel follow-up della durata di circa due anni, fu ottenuto un considerevole progresso, un sostanziale miglioramento della classe funzionale NYHA (classificazione dello scompenso cardiaco secondo la New York Heart Association) ed un rilevante miglioramento degli endpoint ecocardiografici con incremento della frazione di eiezione del ventricolo sinistro.
I tempi procedurali d'impianto risultano essere più lunghi rispetto alla tecnica tradizionale per via della localizzazione e individuazione della sede da stimolare. La localizzazione del fascio di His viene effettuata mediante due tecniche: la modalità fluoroscopica o elettrofisiologica andando ad individuare il potenziale del fascio di His ed impiantando in questa sede il catetere.
La tecnica presenta difficoltà di attuazione per due motivi principali: da un lato la maggiore difficoltà nel posizionamento degli elettrocateteri nella sede corretta, essendo il fascio di His una struttura millimetrica, dall'altra la necessità di ottenere dei cateteri che siano il più idonei possibili a raggiungere la sede d'impianto.
Pazienti candidabili
La stimolazione Hissiana risulta oggi indicata in qualsiasi disturbo di conduzione; studi a livello internazionale hanno reso applicabile tale tecnica a pazienti affetti da blocco atrioventricolare completo sia a livello nodale che sotto livello hissiano, ma anche nello scompenso cardiaco come possibile alternativa alla terapia di risincronizzazione effettuata sino ad ora con impianto di pacemaker bicamerale.
Le nuove linee guida (2021) dell'European Society of Cardiology, su pacing e terapia cardiaca, consigliano fortemente tale stimolazione, esaltandone positivamente il vantaggio di una stimolazione sempre più fisiologica. Il progresso tecnologico a cui si assiste negli ultimi anni nel campo dell'elettrostimolazione cardiaca, unito al beneficio clinico per i pazienti dimostrato da studi di settore, pone basi interessanti e favorevoli affinché tale tecnica innovativa si attui sempre più in larga scala.